Спосіб лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень

Реферат: Спосіб лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень включає призначення антигіпертензивних препаратів першої лінії лікування артеріальної гіпертензії. Як антигіпертензивні препарати призначають селективний блокатор кальцієвих каналів амлодипін (нормодипін) та селективний антагоніст рецепторів (тип AT1) ангіотензину II кардосал (олмесартан) за визначеною схемою. UA 95356 U (12) UA 95356 U UA 95356 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Запропонована корисна модель належить до медицини, а саме до кардіології та пульмонології, і може бути застосована при лікуванні гіпертонічної хвороби (ГХ) із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ). В останні десятиліття в різних країнах світу спостерігається значне зростання хворих з такою констеляцією хвороб, як хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та артеріальна гіпертензія (АГ). У хворих на обструктивне захворювання легень артеріальна гіпертензія зустрічається частіше, ніж в загальній популяції. Наявність супутньої АГ підвищує ризик серцево-судинних ускладнень та має негативний вплив на перебіг ХОЗЛ (Свиридов А.А. Безболевая ишемия у больных хроническими обструктивними заболеваниями легких и возможности лечения / А.А. Свиридов, А.В. Манцурова, З.О. Гринева [и др.] // Росс. кардиологический журн. - 2000. - №1. - С. 68-71). Поєднана патологія - гіпертонічна хвороба та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) являє собою один із частих коморбідних станів у клініці внутрішніх хвороб і є предметом конструктивної взаємодії кардіологів і пульмонологів. Вона виявляється у хворих з різною частотою (від 6,8 % до 76,3 %), складаючи в середньому 34,3 %. Подібна коморбідність при всій її практичній значущості має неоднозначне трактування щодо патогенетичного зв'язку між ГХ і ХОЗЛ. Тому на сучасному рівні соціально-економічних умов та етапі розвитку клінічної медицини велика увага приділяється вивченню особливостей перебігу та лікуванню коморбідних станів, коли поєднуються декілька захворювань, зокрема, серцево-судинної системи та органів дихання. Існують різні погляди на патогенетичні взаємини ХОЗЛ та АГ, одні вчені вважають, що обидва захворювання розвиваються незалежно одне від одного під впливом факторів ризику, інші - що ХОЗЛ є причиною розвитку АГ, до того ж деякими вченими така АГ розглядається як симптоматична. Основними патогенетичними механізмами розвитку АГ у хворих на ХОЗЛ є наступні: артеріальна гіпоксемія; гіперкапнія; порушення гемодинаміки в малому колі; підвищення активності ренін-ангіотензинової системи; збільшення секреції альдостерону; коливання внутрішньогрудного тиску внаслідок бронхіальної обструкції; мікроциркуляторні і гемореологічні порушення (еритроцитоз). Відомі способи лікування хворих на АГ і ХОЗЛ (Бова А.А. Современные подходы к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. - Медицинские новости. - 2010. - №1. - С. 15-17; Дворецкий Л.И. "Артериальная гипертония у больных ХОБЛ". РМЖ. - 2003. - № 11(28). - С. 21-28; Пат. 89236. МПК А61K31/275, А61K31/215. Спосіб лікування хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні з хронічним обструктивним захворюванням легень / Винахідники: Місюна А.В.; Мацегора Н.A. (UA); Заявник: Одеський національний медичний університет (UA). - № u201313839; заявл. 29.11.2013; опубл. 10.04.2014, бюл. № 7). Найбільш близьким до запропонованого є спосіб лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень відповідно до рекомендації експертів Українського товариства кардіологів, що включає призначення антигіпертензивних препаратів першої лінії лікування АГ: діуретики, β-блокатори, інгібітори ангітензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину II (АНАИ) та антагоністи кальцію (АК) (Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. К. - 2004. - 83 с.). Однак відомий спосіб лікування має недостатній ступінь ефективності при терапії хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, обумовлений побічними реакціями вказаних груп препаратів, оскільки лікарські препарати, які застосовуються для лікування одного захворювання, можуть негативно впливати на клінічний перебіг іншого. Так, призначення β-блокаторів у хворих з бронхіальною обструкцією є небезпечним. Навіть високо селективні препарати цієї групи можуть призвести до посилення легеневої недостатності. Антагоністи кальцію короткої дії мають властивості викликати тахікардію і провокувати затримку рідини, збільшуючи набряки. Діуретики здатні погіршувати реологічні властивості крові за рахунок її згущення та підвищення гематокриту, порушувати електролітний баланс, що може негативно впливати на перебіг ХОЗЛ. Використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) що мають доведений гіпотензивний, кардіо- і нефропротекторний ефект, викликає не тільки пригнічення ренінангіотензинової системи (перетворення ангіотензину-І в ангіотензин-ІІ), а й накопичення брадикініну, що має прозапальний ефект з розвитком гіперергічного запалення, внаслідок порушення метаболізму 1 UA 95356 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 брадикініну вони можуть підсилювати кашель та підвищувати реактивність бронхів, що обмежує їх застосування у хворих на ХОЗЛ. Тому при лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень необхідно особливо обережно та ретельно підбирати гіпотензивну терапію для цієї категорії пацієнтів з урахуванням можливих побічних реакцій вказаних груп препаратів. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити спосіб лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, шляхом удосконалення відомого, досягти підбору лікувальних засобів з урахуванням патогенетичних механізмів поєднаної патології серцево-судинної системи та органів дихання з широким спектром дії та з мінімальною побічною дією, забезпечити максимальний лікувальний ефект з мінімальними побічними явищами та підвищення ступеню ефективності лікування. Поставлена задача вирішують створенням способу лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, що включає призначення антигіпертензивних препаратів першої лінії лікування артеріальної гіпертензії який, згідно з корисною моделлю, відрізняється тим, що як антигіпертензивні препарати призначають селективний блокатор кальцієвих каналів амлодипін (нормодипін) та селективний антагоніст рецепторів (тип AT]) ангіотензину II кардосал (олмесартан) за схемою - амлодипін по 5 мг вранці, кардосал (олмесартан) по 10 мг в обід після прийому їжі, протягом часу, достатнього для одержання позитивного ефекту. Амлодипін "Ріхтер Гедеон Hpm" - селективний пролонгований блокатор кальцієвих каналів групи дигідропіридину, із переважною дією на судини, який інгібує трансмембранне перенесення іонів кальцію у гладком'язові клітини міокарда та судини. Механізм антигіпертензивної дії препарату обумовлений розслаблюючим ефектом на гладкі м'язи судини. Амлодипін зменшує ішемію міокарда двома шляхами: розширює периферичні артеріоли і знижує загальний периферичний опір, на подолання якого використовується робота серця. Оскільки частота серцевих скорочень не змінюється, то зменшення навантаження на серце призводить до зниження потреби в кисні, також сприяє розширенню головних коронарних артерій та коронарних артеріол як у незмінених, так і у ішемізованих зонах міокарда. Блокуючи проходження іонів кальцію через мембрану, препарат перешкоджає підвищенню внутрішньоклітинної концентрації кальцію. Внаслідок цього пригнічується скорочувальна активність клітин судинної стінки, знижується тонус судин, знижується артеріальний тиск. При прийомі рекомендованих доз препарату не спостерігається його впливу на тонус судин венозного русла, таким чином, при прийомі терапевтичних доз препарату неможливий розвиток ортостатичної гіпотензії. Препарат надає слабкий діуретичний ефект (прискорює клубочкову фільтрацію і виведення натрію з організму). Сприяє виробленню оксиду азоту, має антиоксидантні властивості. Кардосал (олмесартан) ("Berlin-Chemie Menarini") - сильнодіючий селективний антагоніст рецепторів (тип АТ1) ангіотензину II, який гальмує дію ангіотензину II, які опосередковані рецептором АТ1 незалежно від джерела і шляху синтезу ангіотензину II. Селективний антагонізм рецепторів AT1 ангіотензину II призводить до збільшення в плазмі реніну та концентрацій ангіотензину І і ангіотензину II, а також до деякого зменшення концентрації альдостерону в плазмі. При гіпертензії олмесартану медоксоміл викликає дозозалежне, тривале зниження артеріального тиску. Дозування олмесартану медоксомілу 1 раз на добу забезпечує ефективне і м'яке зниження артеріального тиску протягом 24 годин. Їжа практично не впливає на біодоступність олмесартану. Зв'язування олмесартану з білками плазми становить 99,7 %, але потенціал для клінічно значущого зсуву величини зв'язування з білками при взаємодії олмесартану з іншими ліками, що мають високий ступінь зв'язування з білками, є низьким (це підтверджується тим, що відсутня клінічно значуща взаємодія між олмесартаном і варфарином). Олмесартан виводиться через нирки (приблизно 40 %) і з жовчю (приблизно 60 %), його період напіввиведення становить 10-15 годин. Кумуляція олмесартану не спостерігалась. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Після проведення всебічного обстеження: оцінки загального стану, вимірювання частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, зняття ЕКГ, проведення ЕхоКС, призначають селективний блокатор кальцієвих каналів амлодипін (нормодипін) та селективний антагоніст рецепторів (тип AT1) ангіотензину II кардосал (олмесартан), за схемою - амлодипін по 5 мг вранці, кардосал (олмесартан) по 10 мг в обід після прийому їжі, протягом часу, достатнього для одержання позитивного ефекту. Приклад. Хворий П., 75 років, звернувся на кафедру внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів з дерматовенерологією ВДНЗУ "УМСА", що знаходиться на базі 2 UA 95356 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 пульмонологічного відділення Полтавської обласної лікарні ім. М.В. Скліфосовського зі скаргами на задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні, періодичний кашель з незначною кількістю слизового харкотиння, підвищення температури тіла до 37,3 °C, набряк нижніх кінцівок, загальну слабкість. Об'єктивно: загальний стан хворого середньої тяжкості, температура тіла 37,2 °C. Шкіра звичайного кольору. Легкий ціаноз губ. Набряки нижніх кінцівок. Дихання через ніс вільне. ЧДР 22/хв. У легенях перкуторно легеневий звук, при аускультації жорстке дихання над всією поверхнею легень з поодинокими сухими хрипами на видиху. Пульс 78/хв., ритмічний, AT 150/90 мм. рт. ст. При перкусії відносні межі серця: ліва зміщена на 1,5 см вліво від лівої середньоключичної лінії, права - по правому краю грудини в 4-му міжребер'ї, верхня - II міжребер'я. Діяльність серця правильна, тони ритмічні, ослаблені. Шумів немає Живіт м'який, безболісний. Були проведені клініко-діагностичні обстеження. 9 Загальний аналіз крові: Нb 130 г/л, КП - 0,86, лейк - л 1010 , ШОЄ - 15 мм/год. Загальний аналіз сечі без патології. Аналіз харкотиння: сіра, в'язка. Лейкоцити - 10-20 в полі зору, еритроцити - 0-1 в полі зору. Мікобактерії не виявлені. Гриби - помірно, змішана флора. Спірограма: OФB1 70 %, індекс Тифно - 65 %. Рентгенографія ОГК: на фоні підвищеної пневматизації легеневої паренхіми визначаються деформації легеневого малюнку. Корені розширені Тінь серця розширена в поперечнику. ЕКГ: ритм синусів, частота серцевих скорочень (ЧСС) 78/хв., нормальна електрична вісь серця. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. ЕхоКС: ФВ 54 %. Збільшені ЛП, ЛШ. Гіпертрофія МШП І ст. Діагноз після проведеного обстеження: ХОЗЛ II ст., середнього перебігу, фаза загострення. Дифузний пневмосклероз. ЛН І ст. Гіпертонічна хвороба II ст., 2 ст. ризик високий. СН II А, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ФК III. Хворому призначено лікування запропонованим способом лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень: призначали селективний блокатор кальцієвих каналів амлодипін (нормодипін) та селективний антагоніст рецепторів (тип АТ1) ангіотензину 1 кардосал (олмесартан), за схемою: амлодипін по 5 мг вранці, кардосал (олмесартан) по 10 мг в обід після прийому їжі, протягом часу, достатнього для одержання позитивного ефекту. Під впливом проведеного лікування загальний стан хворого та його самопочуття суттєво поліпшилися, зникла температура, зменшились задишка та кашель, зникли набряки. При повторному лабораторному обстеженні після завершення лікування була встановлена нормалізація показників периферичної крові, показників функції зовнішнього дихання. Лікування хворих з поєднаною патологією вимагає більш прискіпливої оцінки ступеня безпечності та ефективності того чи іншого препарату або ж їх комбінацій. Запропонованим способом лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень було проліковано 53 хворих віком 45-59 років (середній вік 52,3±2,5 років), із яких жінки складали переважну більшість (37). Хворі страждали на ХОЗЛ II та III стадій тяжкого перебігу в фазі нестійкої ремісії і в анамнезі мали супутню АГ, середня тривалість якої складала 8,6±1,7років. Діагноз АГ вважався верифікованим після комплексного обстеження та виключення симптоматичної артеріальної гіпертензії при рівні артеріального тиску (AT), який перевищував 140/90 мм. рт. ст. Критеріями виключення з дослідження були серцева недостатність III функціонального класу і вище, ниркова недостатність, ІХС, вади серця, вторинна гіпертензія. У всіх хворих була діагностовано АГ II стадії, а за рівнем артеріального тиску хворі розподілялись наступним чином: у 10 (18,8 %) була м'яка, у 32 (60,4 %) помірна і у 11 (20,8 %) хворих була тяжка гіпертензія. Усім хворим на початку та наприкінці дослідження проводили загально клінічні обстеження оцінювали біохімічні показники креатиніну, сечовини, білірубіну, ACT, АЛТ, рівень калію та натрію, холестерину та тригліцеридів в плазмі крові. Ехокардіографічне дослідження серця проводили за загальноприйнятою методикою з визначенням наступних параметрів: кінцевий систолічний (КСР) і кінцевий діастолічний (КДР) розміри лівого шлуночка (ЛШ), КДР правого шлуночка (ПШ), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП), розмір лівого передсердя (ЛП), ударний об'єм серця (УО), фракція викиду (ФВ). Хворим на початку та наприкінці дослідження проводили офісне вимірювання AT: систолічного (CAT) та діастолічного (ДАТ). Вимірювали AT вранці відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів (2004 р.). Динамічне спостереження за показниками функції зовнішнього дихання (ФЗД): життєва 3 UA 95356 U 5 10 15 20 25 30 35 ємність легенів (ЖЕЛ) та об'єм форсованого видиху за одну (ОФВ 1) проводили за допомогою комп'ютерного спірограма з записом петлі "потік-об'єм". Усім пацієнтам призначали лікування запропонованим способом лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень, призначали селективний блокатор кальцієвих каналів амлодипін (нормодипін) та селективний антагоніст рецепторів (тип АТ1) ангіотензину II кардосал (олмесартан), за схемою, амлодипін по 5 мг вранці, кардосал (олмесартан) по 10 мг в обід після прийому їжі, протягом часу, достатнього для одержання позитивного ефекту. Якщо через 2 тижні не досягали зниження середнього рівня CAT/ДАТ до 140/90 мм. рт. ст, то окремим пацієнтам збільшували дозу кардосалу ще на 5 мг, не змінюючи при цьому дозу амлодипіну. Максимальна добова доза кардосалу для окремих пацієнтів складала до 20 мг. Середня доза кардосалу в дослідженні була 16,5±1,2 мг на добу. Тривалість спостереження складала 6 місяців. В окремих випадках (тяжка АГ III ступеню) при необхідності з 10-12-ої доби до лікування додавали гідрохлортіазид (12,5-25 мг на добу). Отримані результати порівнювали з використанням методу варіаційної статистики, достовірність різниці показників оцінювали за критеріями Стьюдента та Хі-квадрат. Після 6 місяців антигіпертензивної терапії запропонованим способом лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень відзначено позитивний клінічний ефект: зниження частоти та інтенсивності головного болю, відчуття "важкості" у голові, числа запаморочень, болю в ділянці серця, а також підвищення працездатності. Як правило, хворі добре переносили призначену комбіновану антигіпертензивну терапію, кількість побічних реакцій була незначною. Так, у одного пацієнта було виявлено набряк гомілок на 4 день лікування, у іншого на 2-й день відмічалось почервоніння обличчя і незначна тахікардія. Ці прояви ми розцінили як типові для препаратів групи антагоністів кальцієвих каналів, які не потребували відміни амлодипіну, лише корекції його дози - зменшення до 2,5 мг. У 87 % обстежених хворих м'якою і помірною АГ під час комбінованої антигіпертензивнї терапії було досягнуто цільового рівня офісного AT. У 14 % пацієнтів (група хворих з тяжкою АГ) відзначено задовільний антигіпертензивний ефект - CAT знижувався на 10-15 мм. рт. ст, а ДАТ на 5 мм. рт. ст. Антигіпертензивний ефект даної комбінації препаратів у способі лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень проявлявся у більшості випадків на другу-третю добу, коли AT починав поступово знижуватись, і у випадку підбору адекватної для хворого дози на 8-10 добу досягав цільового рівня. Під впливом проведеного лікування рівні офісного CAT і ДАТ, а також розрахунковий середній AT (середньогемодинамічний) знизилися відповідно на 24,2 і 13,3 мм. рт. ст. (табл.1). Таблиця 1 Зміни показників гемодинаміки у хворих на ХОЗЛ із супутньою АГ під впливом комбінованої антигіпертензивної терапії способу лікування артеріальної гіпертензії у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень Показник Офісний CAT мм. рт. ст. Офісний ДАТ мм. рт. ст. Офісний серАТ мм. рт. ст. Офісний ПАТ мм. рт. ст. ЧСС уд./хв. УО, мл ХОК л/хв. 2 СІ л/(хвм ) 2 УІ мл/м ЗПСО кПас/л 40 Значення показника (М±m) До лікування Після лікування 172±7 141±5р