Спосіб профілактики легенево-плевральних ускладнень після операції на легенях

Завантажити PDF файл.

Формула / Реферат

Способ профилактики легочно-плевральных осложнений после операции на легких, включаю­щий резекцию сегмента последнего, подлежащего удалению ребра до средней подмышечной линии, пересечение его в переднем отделе, вычленение из реберно-позвоночного сочленения и полного удаления первого ребра, отличающийся тем, что перед собственно торакопластикой паравертебрально рассекают париетальную плевру на 2-3 см латеральнее края позвоночника, вертебральную ее часть вместе с клетчаткой и симпатическим стволом сдвигают к средостению, затем поэтапно удаляют ребра, увеличивая объем ре­зекции, при этом у гиперстеников второе ребро удаляют полностью, а у астеников - до передне-аксиллярной линии с резекцией в парастераль-ном отделе хрящевой его части.

Текст

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в торакальной хирургии для профилактики внутриплевральных и легочных осложнений после резекционных операций как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, а также для расширения возможностей оперативного лечения распространенных заболеваний специфического и неспецифического генеза. Известен способ профилактики легочно-плевральных осложнений путем пересадки диафрагмы [1]. Однако данному способу присущи следующие недостатки: - в оперативное вмешательство вовлекается еще одна полость человеческого организма (брюшная), что не исключает возникновения дополнительных осложнений (спайки поддиафрагмальной области, гематомы, нагноения); - при пересечении и подшивании диафрагмы часто пересекаются и травмируются чувствительные, питающие и двигательные процесы, что может вызвать в последующем функциональную Ft.no іноценность грудобрюшичной преграды (диафрагмм), а она, как известно, на 65-70% является дыхательной мышцей; - имеющее место значительное смещение органов брюшной полости небезразлично в функциональном отношении, вплоть до значительного нарушения моторики органов желудочно-кишечного тракта; - значительный подъем нижней доли легкого вверх сопровождается "перекручиванием" бронхов, сдавливанием сосудов, особенно вен и капилляров, что способствует формированию деформирующего бронхита и повышению давления в малом круге кровообращения. К томуже данный рекомендован для коррекции плевральной полости при резекциях нижних отделов легкого, в то время как последние составляют значительно меньший удельный вес в структуре общего объема резекций (1:3). Известен способ профилактики легочно-плевральных осложнений путем экстраплевральной торакопластики [2]. Однако дачный способ: - связан с увеличением размера оперативного доступа; - сопряжен с пересечением значительного мышечного массива, что весьма травматично и сопровождается большой кровопотерей; - операция почти всегда вызывает значительный косметический дефект, что обусловлено пересечением большой группы мышц, а часто мышцы, поднимающей лопатку; - 25% случаев оставшееся легкое приходит в соответствие с плевральной полостью только к концу 11 недели; - рецидивы и осложнения имеют место в 8,6% случаев, что говорит о недостаточной профилактической надежности операции. Из-за приведенных осложнений часть больных зачастую от данной операции отказывается. Известен способ профилактики легочно-плевральных осложнений путем интраплев-ральной торакопластики, заключающийся в резекции 3-4 ребер во время резекции легкого [3]. Однако данный способ торакопластики имеет следующие недостатки: - операцию начинают с резекции первого ребра, что очень сложно и опасно, учитывая глубину его залегания, угол наклона и интимную близость подключичной вены и артерии; - в реберно-позвоночном сегменте ребро пересекают, а оставшийся вертебраль-ный конец ребра препятствует свободному "провисанию" выпрямляющей мышцы спины, из-за чего остается незаполненным реберно-вертебральное пространство. В связи с этим, данный способ не позволяет добиться быстрой и окончательной профилактики остаточной полос и, опасен осложнениями, весьма сложен для реализации. Известен способ коррегирующей инт-раплевральной торакопластики [4], при котором операцию начинают с резекции второго или третьего ребра, а первое ребро удаляют по частям. Однако данный способ торакопластики не учитывает конституцию больного и, главное, не имеет четкой системы ее выполнения, о чем свидетельствует кускование (удаление по частям) первого ребра. Кроме того, способ не предусматривает мер, предупреждающих возможные осложнения самой торакопластики. Наиболее близким по технической сущности заявляемому является способ профилактики легочноплевральных осложнений [5], заключающийся в предупреждении перерастяжения оперированного и противоположного легкого и быстрейшем приведении в соответствие объема оставшегося легкого объему плевральной полости путем интраоперационной интраплевральной торакопластики. Способ осуществляют следующим образом. После резекции легкого определяют количество ребер, подлежащих удалению, начинают торакопластику с последнего, подлежащего удалению ребра, при этом резецируют сегмент ребра протяженностью до средней или до передней подмышечной линии, пересекают его в переднем отделе и вычленяют из реберно-позвоночного сочленения. Аналогично удаляют второе ребро. Первое ребро удаляют последним - полностью. Однако данному способу присущи следующие недостатки: - способ не включает приемов, обеспечивающих предупреждение травмы пограничного симпатического ствола; - не учитывает конституциональных особенностей больного. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа профилактики легочноплевральных осложнений после операций на легких, в котором производят сепаровку и выведение из зоны резекции вертебральной части плевры и прилегающей к ней сетчатки с симпатическим стволом, а также селективную резекцию ребер в зависимости от конституционального типа пациента, чем обеспечивается предупреждение осложнений, связанных с повреждением симпатического ствола, уменьшение травматичности хирургического вмешательства и выраженности послеоперационного косметического дефекта и за счет этого снижается количество и тяжесть послеоперационных легочноплевральных осложнений, а также расширяются показания к хирургическому лечению заболеваний легких специфического и неспецифического генеза. Поставленная задача решается тем, что в способе профилактики легочно-плевральных осложнений после операций на легких, включающем резекцию сегмента последнего подлежащего удалению ребра до средней подмышечной линии, пересечения его в переднем отделе, вычленения из реберно-позвоночного сочленения и полного удаления I ребра, согласно изобретению, перед собственно торакопластикой паравертебрально рассекают париетальную плевру от 1 до 5-го ребра на 2-3 см латералънее края позвоночника, вертебральную его часть вместе с клетчаткой и симпатическим стволом сдвигают к средостению, затем поэтапно удаляют ребра увеличивая при этом объем резекции -V ребро - 5-6 см, IV - 8-Ю см, III - до среднеаксиллярной линии, при этом у гиперстеников II ребро удаляют полностью, а у астеников до переднеаксиллярной линии с резекцией в парастеральном отделе хрящевой его части. Показаниями к коррегирующей торакопластике предложенным способом являются: При неспецифических заболеваниях: - большой объем резекции (доля и более, комбинированные резекции, особенно при удалении шестого сегмента, пневмонэктомия); - выраженная эмфизема остающихся сегментов; - явное несоответствие легкого объему плевральной полости; - эмфизема противоположного легкого; - сниженная подвижность диафрагмы; - пневмосклероз остающихся сегментов. При туберкулезе легких: - наличие крупных и средних очагов в остающемся легком; - наличие специфических изменений (очаги, небольшая каверна) в противоположном легком; - наличие неспецифических изменений, приведенных выше и касающихся неспецифических заболеваний легких; - все виды устойчивости микобактерий к антибактериальным препаратам; плохая переносимость антибактериальных препаратов, суживающая спектр их применения и, соответственно, интенсивность химиотерапии. Способ осуществляют следующим образом. После окончания основного этапа операции (резекции легкого, пневмонэктомии) паравертебрально рассекают париетальную плевру от I до V ребра. Осторожными движениями отводят к средостению вместе с клетчаткой и симпатическим стволом вертебральный сегмент плевры. После этого известным способом, применяя специальные распаторы, удаляют сегмент последнего, намеченного для этого ребра, путем пересечения наружного его отдела и вычленения в ребернопозвоночном суставе. Сразу же производят тщательный гемостаз, используя диатермию и тугую темпонаду ложа ребра большой салфеткой (15x30 см) во избежание "потери" последней. Затем поэтапно удаляют вышерасположенные ребра. Размер резецированных ребер следующий. При 5-ти реберной: V ребро - 5-6 см; IV -8-10 см; ІІІ - до средне-подмышечной линии. II ребро -у "мышечного" пациента полностью, у астеничного (чаще женщины) - до переднемышечной линии, резецируя в парастеральном отделе 2-3 см хряща. Перед резекцией I ребра в случае 3-х реберной торакопластики и торакотомии в IV межреберье пересекают хрящ IV ребра. При торакотомии в III межреберье пересекают хрящ IV ребра. При торакотомии в III межреберье рассекать названное ребро не требуется. После иссечения II ребра снимают ранорасширитель и в верхний отдел раны ставят широкий крючок. При этом становится хорошо видимым 1 ребро с прилегающими к нему подключичными сосудами. Ребро освобождают от надкостницы и лесничных мышц. Сосуды легко отодвигаются рабочим тупфером, не причиняя хирургу нервного напряжения. Заканчивается операция контролем гемостаза. Дренажи устанавливаются как обычно. В операционной создается наружная компрессия на мягкие ткани в зоне торакопластики. После доставки в послеоперационную палату плевральная полость (купол последней) промывают горячим раствором фурациллмна в зависимости от потребности (один-два раза). Дальнейшее ведение послеоперационного периода не отличается от обычной резекции. Компрессию мягких тканей резецированными ребрами осуществляем до 3-х недель. Приводим конкретные примеры осуществления способа. Πример 1. Больная Ж., 28 лет, № истории болезни 211. Поступила в отделение с диагнозом фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, БК+. Заболевание выявлено 2 года тому по обращаемости, Все это время практически лечилась без перерыва, в т.ч. и в условиях Южного берега Крыма. Плохая переносимость групы рифампицина, пиразинамида, частичная стойчивость к стрептомицину и тубазиду. Рентгенологически: в С2 полость распада, множественные казеозные очаги в С1 и С3. туберкулома в Сб. Учитывая неуклонность прогрєссирования процесса с фиброзной трансформацией паренхимы и наличием дочерних фокусов казеоза в сегментах пораженной доли, а также в Сб, плохую переносимость антибактериальных препаратов, что затрудняло полноценную интенсивную терапию, и начинающуюся устойчивость ми-кобактерий, уже перед операцией намечена интраплевральная 4-х реберная торакопластика. Последняя осуществлена по описанному способу после расширенной комбинированной резекции правого легкого (верхняя лобэктомия и резекция С6). Послеоперационный период протекал гладко. Через 4 месяца после операции приступила к работе без ограничения трудоспособности. Через год забеременела, родила ребенка весом 3800 грамм. Чувствует себя хорошо. Признаков рецидива заболевания нет. Πример 2. Больной Н., 39 лет, № истории болезни 137. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада, ВК+. Выявлен по обращаемости. Лечился в базовом тубстационаре 4 месяца. При поступлении ВК+, частичная устойчивость к стрептомицину и тубазиду. Рентгенологически: слева в С1 и С3 инфильтрат с эксцентричным распадом, крупные фокусы казеоза в Се и Саз. Учитывая это, больному проведена интенсивная антибактериальная терапия методом внутриорганного электрофореза (60 сеансов). Эффект не получен. После ультрафиолетового облучения крови с целью стимуляции и иммунокоррекции произведена расширенная комбинированная резекция (С1-3, С4-5, С6), дополненная 5-ти реберной интраплевральной торакопластикой. Послеоперационный период без особенностей. Выписан через 3 месяца после операции. Через 2 месяца приступил к работе без ограничения трудоспособности. Всего предложенным способом произведена профилактика легочноплевральных осложнений 83 больным. Для оценки эффективности предложенного способа профилактики плевро-легочных осложнений изучена группа больных, оперированных по данной методике (83 человека) в ближайшем и отдаленном периоде. В ближайшем периоде у одного больного образовалась остаточная полость с бронхиальным свищом (1,26%). Повторная торакопластика (экстраплевральный вариант) эффекта не принесла -образовался бронхоторакальный свищ. В отдаленном периоде прослежено 79 больных. У одного из них, с устойчивостью ко всем антибактериальным препаратам, развилось бурное прогрессирование процесса, приведшее к смерти от легочного кровотечения через 9 месяцев после операции. У двоих - рецидив туберкулеза (инфильтра-тивная форма) через 2 и 2,5 года - 3,79%. В то же время известно, что эмпиема с бронхиальными свищами развиваются в послеоперационном периоде в 4,0-35% (см. Ю.М.Репин. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. Ленинград: М., Ленинградское отд., 1984, с.232; В.П. Стрельцов. Течение и исход деструктивного туберкулезного процесса в единственном легком после пневмонэктомии // Проблемы туберкулеза. - 1976. - № 4. - С.20-22; З.Г.Басиев. Резекция легких при распространенном деструктивном туберкулезе. Автореф.дис. ... докт. мед. наук, Москва, 1970, с.27. Внутрилегочные осложнения (обострения и рецидивы) описаны в 10-23% (см. В.М.Брусиловский. Хирургическое лечение больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Киев, 1967, с.27; Г.Г.Горовенко, Е.А.Калле, И.М.Слепуха. Повторные хирургические вмешательства у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. -1972. №4.-С. 18-22; П.М.Кузюкович.Хирургическое лечение больных распространенными формами туберкулеза легких. Минск: Беларусь. - 1976. - 198 с). Таким образом, при использовании предложенного нами способа удалось добиться клинического излечения в ближайшем послеоперационном периоде у 98,74%, в отдаленном - 96,21 %. Изложенное дает право рекомендовать данный способ профилактики легочно-плевральных осложнений к широкому применению в торакальной легочной хирургии и позволяет расширить показания к операции при распространенных специфических и неспецифических заболеваниях легких.

Дивитися

Додаткова інформація

Назва патенту англійською

Method for preventing pleural and pulmonary complications after lung resection

Автори англійською

Duzhyi Ihor Dmytrovych, Radionov Borys Vasyliovych, Kalabukha Ihor Anatoliovych

Назва патенту російською

Способ профилактики плевральных и легочно-плевральных осложнений после операций на легких

Автори російською

Дужий Игорь Дмитриевич, Радионов Борис Васильевич, Калабуха Игорь Анатолиевич

МПК / Мітки

МПК: A61B 17/22, A61B 17/24

Мітки: спосіб, профілактики, операції, ускладнень, легенях, легенево-плевральних

Код посилання

<a href="http://uapatents.com/3-6488-sposib-profilaktiki-legenevo-plevralnikh-uskladnen-pislya-operaci-na-legenyakh.html" target="_blank" rel="follow" title="База патентів України">Спосіб профілактики легенево-плевральних ускладнень після операції на легенях</a>

Подібні патенти